（2021）豫0482民初888号

    原告:李某某，男，汉族，1978年5月13日出生，住河南省汝州市。

    委托诉讼代理人:武振强，河南科序律师事务所律师。

    被告:新华人寿保险股份有限公司平顶山中心支公司，住所地平顶山市卫东区矿工路168号，统一社会信用代码91410400740718720C。

    主要负责人:秦亚军，系总经理。

    委托诉讼代理人:高某某，男，汉族，1973年9月26日出生，住河南省叶县，系该公司员工。

    委托诉讼代理人：李新华，河南经东律师事务所律师。

    原告李某某与被告新华人寿保险股份有限公司平顶山中心支公司（以下简称新华人寿平顶山中心支公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2021年2月1日立案后，依法适用简易程序，于2021年2月22日公开开庭进行了审理。原告李某某的委托诉讼代理人武振强，被告新华人寿平顶山中心支公司的委托诉讼代理人高某某、李新华到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。

    李某某向本院提出诉讼请求：1.请求依法判令被告赔偿保险金223246.36元，保险合同继续有效；2.诉讼费由被告承担。事实和理由：原告是被告保险合同号888155766550的被保险人，保险期间自2020年5月8日至被保险人终身。被保险人李某某于2020年11月2日因身体不适，在湖北省肿瘤医院住院治疗，被诊断为：1.胸腺肿瘤；2.高血压；3.药物性肝损伤。出院后向被告申请理赔，被告无故拒赔，故起诉。

    新华人寿平顶山中心支公司辩称，一、被保险人李某某投保前即患有××未履行如实告知义务，被告有权解除保险合同并不承担保险责任。原告提交的2020年11月2日在湖北省肿瘤医院的住院病历，该病历既往史部分记载“循环系统症状：××史6月，现口服氨氯地平”，表明原告在投保时即已患有××并且服用有药物控制病情。原告投保时，投保告知部分保险公司有如下询问“10您是否患有或曾经患有高血压、××、××……”，原告均明确表示为否，显然原告隐瞒了其在投保前即已患有××的事实未履行如实告知义务。《保险法》第十六条第一款、第二款规定“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同”、第四款规定“投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。”因此，在投保人未履行如实告知的情况下被告有权解除保险合同并不退还保费。二、原告投保前所患××与被保险人投保的保险险种有直接的关联性，足以影响投保人决定是否同意承保及是否提高保险费率。三、被告已经及时行使合同解除权，且被告的解除合同行为合法有效，本案的保险合同已经解除，原告无权要求被告承担继续承担任何赔付责任。本案中，因投保人投保时未履行如实告知义务，符合《保险法》第十六条规定的情形以及保险合同约定的情形，被告已在法定期限内解除了本案的涉案保险合同，原告无权要求被告再承担任何赔付责任。四、即使被告承担保险责任，也应当按照保险合同约定的赔付方式进行赔付，特别是《康健华贵B款医疗保险》中有关免赔额约定有10000元的免赔额，原告主张的医疗费用应当将免赔额予以扣除。五、被告在保险合同条款中以字体加粗、加黑，在电子投保书中对投保人进行了重要条款告知行为，尽到了告知义务，投保人签字确认，并在回访录音中也予以确认，双方应受所有保险合同条款的约束。《保险法解释（二）》第十一条保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务。《保险法解释（二）》第十三条第二款明确规定“投保人对保险人履行了符合本解释第十一条第二款要求的明确说明义务在相关文书上签字、盖章或者以其他形式予以确认的，应当认定保险人履行了该项义务。但另有证据证明保险人未履行明确说明义务的除外。”本案中，电子投保书，“客户投保声明”以黑色加粗字体明确载明“贵公司已向本人提供保险条款、说明保险合同内容，特别提示并明确说明了免除或减轻保险人责任的条款……”，投保人在“电子投保申请确认书”中签字确认，同时在保险人的回访录音中再次确认保险人尽到了条款提示说明义务。因此，《保险法解释（二）》第十一条、十三条的规定以及电子投保书、电子投保申请确认书客户声明内容可知，被告对于涉案保险条款已经履行了明确说明义务，涉案保险合同条款均为有效约定。综上，请求人民法院依法驳回原告起诉或诉讼请求。此外，2020年12月31日，被告已在原告投保的另外一份保单中，就住院医疗费用，向其赔付了8094元，法院如判决赔偿医疗费应当扣除1万元免赔额及已经赔付的8094元。

    本院经审理认定事实如下：2020年5月5日，桂美德作为投保人，以李某某为被保险人，通过电子投保的方式在新华人寿平顶山中心支公司投保人身保险。保险合同号888155766550，合同成立日期2020年5月7日，合同生效日期2020年5月8日，投保险种有：××保险（A1款），基本保险金额20万元，保险期间终身；康健华贵B款医疗保险，保险金额400万元，保险期间至2021年5月7日；附加住院补贴A款医疗保险，2份，保险期间至2021年5月7日，以及其他险种。保险条款约定：××包含恶性肿瘤；医疗费用保险金的年度免赔额为，1万元减去被保险人从除公费医疗、基本医疗保险、××保险和本合同四者以外的其他途径获得的费用补偿后的余额；住院补贴保险金，每份日补贴额为50元；投保人故意或因重大过失未履行如实告知义务，足以影响本公司决定是否同意承保或提高保险费率的，本公司有权解除本合同。

    2020年11月2日李某某因身体不适，在湖北省肿瘤医院住院治疗，被诊断为：1.胸腺肿瘤；2.高血压；3.药物性肝损伤。李某某住院治疗16天，花费住院费自费部分21655.46元、门诊费用1590.9元，共计花费23246.36元。李某某因投保其他人身保险，已获得理赔医疗费8094元，庭审中李某某表示同意将该费用从本案中扣除。在李某某的住院病历中，入院记录第一页显示“既往史……××史6月”；入院记录第四页显示“既往史：否认高血压”；出院记录第一页显示“既往史：否认高血压”。庭审中，新华人寿平顶山中心支公司认可李某某的疾病程度已达到重疾险20万元保险金的理赔条件。新华人寿平顶山中心支公司依据李某某入院记录第一页显示的“既往史……××史6月”，以投保时投保人故意不履行如实告知义务为由拒绝理赔，并于2020年12月31日向桂美德、李某某发出合同解除通知书。现双方因理赔问题发生纠纷，李某某诉至本院。

    上述事实，有李某某提供的入院证、住院病历、住院费票据、门诊费票据复印件及保险合同，新华人寿平顶山中心支公司提供的投保资料打印件、李某某住院病历、拒赔通知书、解除合同通知书复印件等证据，及庭审笔录等，在案佐证。

    本院认为，本案中，桂美德作为投保人，以李某某为被保险人，××等人身保险，双方之间形成人身保险合同关系。在保险期间内，李某某被确诊为胸腺肿瘤，××理赔条件，新华人寿平顶山中心支公司应当按照保险合同的约定履行保险人的理赔义务。双方争议的焦点为是否存在投保人故意或因重大过失未履行如实告知义务，新华人寿平顶山中心支公司能否据此解除合同。本院评析如下：第一，新华人身平顶山中心支公司主张投保人故意不履行如实告知义务的依据是，李某某入院记录第一页显示的“既往史……××史6月”。但入院记录第四页显示“既往史：否认高血压”，出院记录第一页显示“既往史：否认高血压”。李某某的住院病历中关于高血压既往史的记载存在相互矛盾之处，本院无法据此认定李某某在投保时患有××。第二，新华人寿平顶山中心支公司未能提供其他相关证据证明，李某某在投保时已确诊患有××，且投保人在投保时故意或因重大过失未履行如实告知义务。第三，××与案涉保险事故中李某某确诊的胸腺肿瘤疾病之间，是否存在因果关系；××患者纳入拒保的被保险人范围之内。对此，新华人寿平顶山中心支公司负有举证责任。因其未能提供相关证据予以证明，本院无法认定其据此解除合同的合法性和合理性。综上分析，新华人寿平顶山中心支公司据此解除合同的理由，不能成立，本院对其解除合同的效力不予认定，其应按照合同约定履行保险人的理赔义务。根据本案案情，依照合同约定，李某某应得保险金有：1.××基本保险金20万元；2.医疗费用保险金，按自费医疗费23246.36元，减去已获得理赔医疗费8094元，减去年度免赔额1906元（10000元-8094元），应为13246.36元；3.住院补贴保险金1600元（按16天×50元/天×2份计算），共计214846.36元，新华人寿平顶山中心支公司应当向李某某支付，且案涉保险合同继续有效。对于李某某过高部分的诉讼请求，因证据和理由不足，本院不予支持。对于新华人寿平顶山中心支公司的答辩意见，因证据和理由不足，本院不予采纳。

    综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十五条、第十六条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条规定，判决如下：

    一、被告新华人寿保险股份有限公司平顶山中心支公司于本判决生效后十日内，向原告李某某支付保险金214846.36元，保险合同继续有效；

    二、驳回原告李某某的其他诉讼请求。

    如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。

    案件受理费4649元，减半收取计2325元，由原告李某某负担63元，由被告新华人寿保险股份有限公司平顶山中心支公司负担2262元。

    如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于河南省平顶山市中级人民法院。

    审判员　　王少磊

    二〇二一年二月二十二日

    书记员　　胡蒙蒙

    附本案法律依据：

    《中华人民共和国保险法》

    第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。

    第十五条除本法另有规定或者保险合同另有约定外，保险合同成立后，投保人可以解除合同，保险人不得解除合同。

    第十六条订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。

    投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。

    前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。

    投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。

    投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费。

    保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。

    保险事故是指保险合同约定的保险责任范围内的事故。

    《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》

    第九十条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。

    在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。