（2021）豫0482民初4106号

    原告：张某，女，汉族，成年，住河南省汝州市，

    委托诉讼代理人：王绍杰，河南神鹰律师事务所律师。

    委托诉讼代理人：肖光旭，河南神鹰律师事务所律师助理。

    被告：中国某人寿保险股份有限公司平顶山中心支公司，住所地河南省平顶山市。

    负责人：张某1，系该公司总经理。

    委托诉讼代理人：丁起中，河南物华律师事务所律师。

    原告张某与被告中国某人寿保险股份有限公司平顶山中心支公司（以下简称某寿险平顶山支公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2021年6月1日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告张某的委托诉讼代理人王绍杰、肖光旭，被告某寿险平顶山支公司的委托诉讼代理人丁起中到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。

    原告张某向本院提出诉讼请求：1、被告某寿险平顶山支公司支付保险金237531元；2、被告某寿险平顶山支公司承担本案诉讼费用。事实及理由：原告张某是被告保险合同410012046345851、410082004026848的被保险人，保险期间分别为：2020年6月26日零时起、2020年7月4日零时起至终身止、2020年7月3日二十四时止。被保险人张某于2020年10月29日被汝州市第一人民医院诊断为左侧脑出血破入脑室等并住院治疗，后又陆续在汝州市骨科医院、河南科技大学第一附属医院、平顶山慈济医院住院治疗共计110天，2021年5月7日被汝州市骨科医院诊断为脑出血后遗症。被告拒不赔付故诉之法院，望判如所诉。

    被告某寿险平顶山支公司辩称，1、原告确诊时间为2020年12月29日，保险生效时间为2020年6月26日，期间未超过180天，故此时间段内即是达到理赔条件，也应当为意外伤害导致的全残，即原告不符合终身寿险理赔的前提和条件。2、××条款，其理赔条件同终身寿险理赔条件，并且该条款与前述条款不存在额外补偿或者同时赔偿的情况，其仅仅是对终身寿险的一个提前和补偿赔付的作用，关于原告诉称其符合脑中风后遗症，根据合同9.1.3其必须是因为脑血管的突发病变引起的脑血管出血或者梗塞等，并且还要导致神经系统的永久性功能障碍。关于认定标准合同已明确约定，原告无任何证据证明其现状为全残状态，且原告在未向我公司理赔及复检的情况下，直接要求该条款的赔付，明显证据不足。3、关于百万医疗，合同2.1约定的每日津贴500元，系重症监护病房的津贴费用，病历中也未见任何关于两人护理字样，故该费用不予支持。合同约定原告若要求进行理赔，前提条件为“我们指定的医疗机构”，而原告所就医的平顶山市慈济医院系矿务局下属的事业单位，其并不存在任何等级，也不再合同中规定的指定医院目录中。涉及百万医疗中医疗费部分，在扣除其在基本医疗保险中取得的补偿，后应当在减去合同中2.5约定的1万元免赔额，最终计算即百万医疗应当理赔的数额，而原告住院医疗票据均显示未有基本医疗报销部分。综上，关于原告诉求中要求的涉及终身寿险和提前给付保险中的份额，完全没有事实依据和证据予以支持。

    当事人围绕诉讼请求依法提交了证据材料，本院组织当事人进行了质证并在卷佐证。本院经审理对事实认定如下：原告张某之女刘晓芳和中国某人寿保险股份有限公司豫南分公司（现被告某寿险平顶山支公司承担中国某人寿保险股份有限公司豫南分公司的权利和义务）分别于2020年6月25日、2020年7月3日签订了合同号为410012046345851、410082004026848的人身保险合同，合同包括《金福优享终身寿险》、××保险》和《乐享百万医疗保险（H2019）》，投保人为原告张某之女刘晓芳、被保险人为原告张某，保险期间分别为:2020年6月26日零时起至终身止；2020年7月4日零时起至2021年7月3日二十四时止。保险合同约定，《金福优享终身寿险》基本保险金额80000元，2.3身故保险金或全残保险金（1)若被保险人因遭受意外伤害导致身故或全残，或在本合同生效或最后一次复效（以较迟者为准）之日起180日后因意外伤害以外的原因导致身故或全残，我们按本合同基本保险金额给付身故保险金或全残保险金，本合同终止。12.7全残本合同所定义的全残是指至少满足下列情形之一者：（1)双目永久完全失明的；（2)两上肢腕关节以上或两下肢踝关节以上缺失的；（3)一上肢腕关节以上及一下肢踝关节以上缺失的；（4)一目永久完全失明及一上肢腕关节以上缺失的；（5)一目永久完全失明及一下肢踝关节以上缺失的；（6)四肢关节机能永久完全丧失的;（7)咀嚼、吞咽机能永久完全丧失的;（8)中枢神经系统机能或胸、腹部脏器机能极度障碍，终身不能从事任何工作，为维持生命必要的日常生活活动，全需他人扶助的。××保险》基本保险金额50000元，2.3成人失能额外给付保险金若被保险人未满61周岁的，因遭受意外伤害或在本附加险合同生效或最后一次复效（以较迟者为准）之日起180日后因意外伤害以外的原因，××导致失能，且自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上，××保险金外，按本附加险合同基本保险金额的100%给付成人失能额外给付保险金予××保险金受益人，本附加险合同终止。9.1.3脑中风后遗症指因脑血管的突发病变引起脑血管出血、栓塞或梗塞，并导致神经系统永久性的功能障碍。神经系统永久性的功能障碍，××确诊180天后，仍遗留下列一种或一种以障碍：（1)一肢或一肢以上肢体机能完全丧失；（2)语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失；（3)自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。9.17六项基本日常生活活动六项基本日常生活活动是指：（1)穿衣：自己能够穿衣及脱衣；（2)移动：自己从一个房间到另一个房间；（3)行动：自己上下床或上下轮椅；（4)如厕：自己控制进行大小便；（5)进食：自己从已准备好的碗或碟中取食物放入口中；（6)洗澡：自己进行淋浴或盆浴。《乐享百万医疗保险（H2019）》保险金额基本保险金额100万元和每日住院补贴金额500元。××保险金（计划一）规定，若被保险人因进受意外伤害或在疾病现察期后因意外伤害以外的原因被确诊初次发生××（无论一种或多种，下同）在我们指定医疗机构普通部接受治疗的，对于被保险人发生的合理且必要的下列医疗费用，我们按本合同基本保险金额的3倍为限，××医疗保险金：（1)住院医疗费用指被保险人因意外伤害或在疾病观察期后被确诊初次患××经诊断必须住院治疗的，在我们指定医疗机构普通部普通病房（包括重症监护病房）住院期间发生的合理且必要的住院医疗费用（指本合同约定的药品费及其他住院医疗费用）。(2)门诊手术医疗费用；(3)特殊门诊费用。保险金计算方法规定，各项保险金责任范围内的医疗费用，按以下公式计算并给付应当给付的保险金(1)对于投保时已参加公费医疗或基本医疗保险的被保险人：申请保险金时已从公费医疗、××保险获得医疗费用补偿的，应当给付的保险金=(被保险人发生的合理且必要的医疗费用金额总和一被保险人从公费医疗、基本医疗保险取得的医疗费用补偿金额总和-约定的免赔额余额)×100%。免赔额规定，本合同所指免赔额均指年免赔额，指被保险人在1年保险期间内自行承担，本合同不予赔偿的部分。在保险期间内，一般医疗保险金、××医疗保险金共用同一免赔额，××医疗保险金的免赔额为0。××，××状态或在医院初次接受下列手术。8.1.3脑中风后遗症指因脑血管的突发病变引起脑血管出血、栓塞或梗塞，并导致神经系统永久性的功能障碍。神经系统永久性的功能障碍，××确诊180天后，仍遗留下列一种或一种以上障碍：（1)一肢或一肢以上肢体机能完全丧失；（2)语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失；（3)自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。9.9其他住院医疗费用指住院治疗期间发生的符合以下约定的检查费、治疗费、床位费、加床费、膳食费、手术费、材料费、护理费、会诊费和救护车费。9.42六项基本日常生活活动六项基本日常生活活动是指：（1)穿衣：自己能够穿衣及脱衣；（2)移动：自己从一个房间到另一个房间；（3)行动：自己上下床或上下轮椅；（4)如厕：自己控制进行大小便；（5)进食：自己从已准备好的碗或碟中取食物放入口中；（6)洗澡：自己进行淋浴或盆浴。

    原告张某于2020年10月29日被汝州市第一人民医院诊断为左侧脑出血破入脑室等并住院治疗，后又陆续在汝州市骨科医院、河南科技大学第一附属医院、平顶山慈济医院住院治疗共计110天，护理为129天/人次。2021年5月7日汝州市骨科医院诊断书病历医嘱单显示：……日常生活能力：建议两人护理，0分/100分，完全生活依赖。住院期间共花去医疗费85728元，个人支付金额35970元。

    另查明，2020年河南省居民服务和其他服务业城镇单位就业人员平均工资：46858元/年，128.38元/天。

    本院认为，合同应当诚信履行。虽然被告辩称原告所患脑出血后遗症，为在购买保险后180日内且未在指定医院住院，保险公司不应承担理赔责任。根据《中华人民共和国保险法》第十七条规定，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明。投保人在投保提示书和投保单上签字确认并不能证明被告已履行提示和说明义务，从被告提交的保险条款及相关证据无法认定被告对免责条款履行了提示和说明义务，不能因此免除其保险责任。依照《最高人民法院关于适用苦干问题的解释（二）》第九条规定，保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。免除保险人责任的条款系格式条款，保险人应对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明。虽然被告在投保单中以“告知事项”的形式要求投保人对相关内容进行了勾选，但勾选内容并不包含“180天”等待期的相关提示内容。除了勾选内容外，其他保险条款及告知内容均系在文件尾部由投保人签字确认。保险合同条款中，被告主张依据的2.3条规定的180天等待期，系限缩投保人利益的条款，且该条款出现在“我们提供的保障”目录以下，并非“免责条款”的目录下，形式上容易引起投保人的忽略和误解，客观上分散了投保人对该条款的注意力。保险合同的2.3条虽然有加栏、加黑提示，但保险人没有提交证据证明其对该条款尽到了明确的说明告知义务，不能证明投保人对该免责事项已经知晓并充分理解。因此，案涉保险合同2.3项保险责任条款约定的180天免责等待期，系免除保险人责任的格式条款，虽然保险公司针对该条款的约定加黑加粗进行提示，但没有针对该款约定的内容及其含义向投保人进行明确说明，故该免责条款不产生效力。被告辩称原告未在指定医院住院而不承担保险责任，但案涉《乐享百万医疗保险（H2019）》合同为电子保单而非纸质合同，合同亦未约定“指定医疗机构”都包括哪些医疗机构，被告应承担举证不能的不利后果。诉争的每日津贴和护理费应依保险法上的“不利解释原则”，作出有利于被保险人或受益人的解释，况且《乐享百万医疗保险（H2019）》明确注明“保险金额基本保险金额100万元和每日住院补贴金额500元。病历医嘱单亦显示建议两人护理”。

    原告所患脑出血后遗症，符合保险合同第12.7全残和9.1.3脑中风后遗症的定义，原告以此为由要求被告支付支付保险金237531元{《金福优享终身寿险》全残保险金保险金80000元+××保险》成人失能额外给付保险金50000元+《乐享百万医疗保险（H2019）》××医疗保险金107531元}，理由成立，本院予以支持。被告的辩解意见，理由及证据不足，本院不予采信。

    综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条、第三十条、《＜中华人民共和国保险法＞》若干问题的解释（二）》第九条、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条之规定，判决如下：

    被告中国某人寿保险股份有限公司平顶山中心支公司于本判决生效后十五日内给付原告张某保险金237531元。

    如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务的，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。

    案件受理费减半收取2431元，由被告中国某人寿保险股份有限公司平顶山中心支公司负担。

    如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于河南省平顶山市中级人民法院。

    审判员　　常占伟

    二〇二一年六月二十日

    书记员　　陈世月

    附：相关法律条文

    《中华人民共和国保险法》

    第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。

    第十七条订立保险合同、采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。

    对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或其他的保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明，未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。

    第十九条采用保险人提供的格式条款订立的保险合同中的下列条款无效：（一）免除保险人依法应承担的义务或者加重投保人、被保险人责任的；（二）排除投保人、被保险人或者受益人依法享有的权利的。

    第三十条采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。

    《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》

    第九条保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。

    《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》

    第九十条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。

    在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。