（2021）豫0482民初2898号

    原告:李某某，女，汉族，1972年7月3日出生，住河南省汝州市。

    委托诉讼代理人:李光现，河南星灿律师事务所律师。

    被告:中国太平洋人寿保险股份有限公司平顶山中心支公司，住所地河南省平顶山市新华区建设路西段中央花园****楼建宏国际，统一社会信用代码91410400735531080F。

    主要负责人:陈慧娟，系总经理。

    委托诉讼代理人:刘琳琳，河南物华律师事务所律师。

    原告李某某与被告中国太平洋人寿保险股份有限公司平顶山中心支公司（太平洋人寿平顶山中心支公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2021年4月15日立案后，依法适用简易程序，于2021年5月7日公开开庭进行了审理。原告李某某的委托诉讼代理人李光现，被告太平洋人寿平顶山中心支公司的委托诉讼代理人刘琳琳到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。

    李某某向本院提出诉讼请求：1.请求判令被告支付原告李某某保险金20000元（原告投保××保险A款被告应支付的保险金）；2.请求判令原被告签订的保险合同编号为410081703718907《人身保险合同》豁免后期保险费（自2021年3月29日起，直至主附加险合同终止；3.请求判令被告支付原告李某某保险金1043元（原告投保附加安心住院费用医疗保险被告应支付的保险金）；4.诉讼费用由被告承担。事实与理由：2017年3月，原告李某某在保险公司投保金佑人生终身寿险（分红型）（2014版），××保险A款（2014版），保险期间2017年3月29日零时起至终身止，保险合同编号410081703718907，基本保险金额100000元，同时投保附加安心住院费用医疗保险（B款）。2021年3月6日-3月15日，原告李某某在汝州市骨科医院住院治疗，诊断为脑梗死，支出医疗费1227.42元。原告认为××10.1.3轻微脑中风的理赔标准。因保险公司拒赔，故诉至汝州市人民法院。

    太平洋人寿平顶山中心支公司辩称，原告在被告公司投保属实，但根据在卷证据，投保时未履行如实告知义务，隐瞒投保前被保险人住院治疗的事实。根据保险合同约定和保险法规定，被告公司不承担理赔责任，也不退保费。

    本院经审理认定事实如下：2017年3月29日，李某某在中国太平洋人寿保险股份有限公司投保金佑人生终身寿险（分红型）A款（2014版）、××保险A款（2014版），保险合同编号410081703718907，保险期间自2017年3月29日零时起至终身止或本合同列明的终止性保险事故发生时止，基本保险金额100000元。同时还投保有一年期的附加安心住院费用医疗保险（B款）等险种。××保险A款（2014版）保险条款约定，“2.3保险责任……××提前给付保险金……若被保险人……被确诊初次发生本附加险合同约定的××，我们按照本附加险合同有效保险金额的20%给付××提前给付保险金予重大疾病保险金受益人……2.3保险费豁免若被保险人符合××提前给付保险金给付条件，××提前给付保险金外，对分期支付保险费的投保人，按以下约定豁免主险合同及本附加险合同的保险费：××后的首个保险费约定支付日起，我们每年于保险费约定支付日豁免主险合同及本附加险合同当期应支付的保险费，直至本附加险合同终止。被豁免的保险费视为已支付……10.××的定义……10.1.3轻微脑中风指实际发生了脑血管的突发病变出现神经系统功能障碍表现，头颅断层扫描(CT)、核磁共振(1)等影像学检查证实存在××灶，确诊为脑出血、脑栓塞或脑梗塞，在确诊180天后未遗留神经系统功能障碍或后遗的神经系统功能障碍程度未达到重大疾病‘脑中风后遗症’的给付标准。”附加安心住院费用医疗保险（B款）保险条款约定，“2.4保险责任……被保险人遭受意外伤害或自本附件险合同生效之日起90日内后患疾病，在我们指定的医院住院治疗，我们在被保险人从公费医疗、基本医疗保险中取得医疗费用补偿后，对剩余医疗费用中合理且必要的住院费用，按85%的比例在各项费用保险金额内分项给付保险金。”2021年3月6日，原告李某某因身体不适，到汝州市骨科医院住院，被诊断为：1.脑梗塞（急性期）；2.××1级，很高危组；3.高血脂症。李某某住院9天，住院费自费部分支出1227.42元。李某某同意太平洋人寿平顶山中心支公司按该部分费用的85%向李某某进行赔付。太平洋人寿平顶山中心支公司提供的李某某医保住院记录中显示，“2017年3月9日李某某在中医院住院；2018年7月16日、8月17日在汝州××小屯镇卫生院普通门诊就诊”。庭审中，太平洋人寿平顶山中心支公司认可李某某的疾病程度已达到理赔条件，对保险金2万元、医疗保险金1043元、豁免2021年3月29日之后的后期保费均无异议。但太平洋人寿平顶山中心支公司依据李某某的医保住院记录，以投保时投保人故意不履行如实告知义务为由拒绝理赔。太平洋人寿平顶山中心支公司并未向李某某提出解除保险合同。现双方因理赔问题发生纠纷，李某某诉至本院。

    上述事实，有李某某提供的人身保险合同、诊断证明、病历、入院记录、出院证明书、住院结算单，太平洋人寿平顶山中心支公司提供的保险合同回执、个人人身保险产品投保提示书、个人人身保险投保单、李某某医保住院记录等证据，及庭审笔录等，在案佐证。

    本院认为，本案中，李某某在中国太平洋人寿保险股份有限公司投保金佑人生终身寿险（分红型）A款（2014版）、××保险A款（2014版）、附加安心住院费用医疗保险（B款）等险种，双方之间形成人身保险合同关系。在保险期间内，李某某被确诊为脑梗塞，××理赔条件，太平洋人寿平顶山中心支公司应当按照保险合同的约定履行保险人的理赔义务。双方争议的焦点为是否存在投保人故意或因重大过失未履行如实告知义务，太平洋人寿平顶山中心支公司能否据此不再承担保险责任。《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第八条规定，“保险人未行使合同解除权，直接以存在保险法第十六条第四款、第五款规定的情形为由拒绝赔偿的，人民法院不予支持。但当事人就拒绝赔偿事宜及保险合同存续另行达成一致的情况除外。”《中华人民共和国保险法》第十六条第三款规定，“前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。”本案中，太平洋人寿平顶山中心支公司未行使合同解除权，直接以李某某未履行如实告知义务为由拒绝赔偿，按照上述法律规定，其主张不能成立，且案涉保险合同成立于2017年3月29日，至今已超过2年，而太平洋人寿平顶山中心支公司一直未行使合同解除权，按照上述法律规定，其不得再解除合同。故此，太平洋人寿平顶山中心支公司应当按照合同约定履行保险人的理赔义务。根据本案案情，依照合同约定，太平洋人寿平顶山中心支公司应支付李某某××保险金20000元（按100000元×20%计算）、医疗费用保险金1043元（按自费医疗费1227.42元×85%计算），共计21043元，豁免李某某罹患××后的首个保险费约定支付日即2021年3月29日之后的金佑人生终身寿险（分红型）A款（2014版）、××保险A款（2014版）保险费，其保险合同继续有效。对于李某某的上述诉讼请求，本院应予支持。对于李某某要求豁免其他险种保险费的诉讼请求，因证据和理由不足，本院不予支持。对于太平洋人寿平顶山中心支公司的答辩意见，因证据和理由不足，本院不予采纳。

    综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十五条、第十六条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第八条规定，判决如下：

    一、被告中国太平洋人寿保险股份有限公司平顶山中心支公司于本判决生效后十日内，向原告李某某支付保险金21043元；

    二、豁免原告李某某保险合同编号为410081703718907的金佑人生终身寿险（分红型）A款（2014版）、××保险A款（2014版）自2021年3月29日之后的保险费。

    三、驳回原告李某某的其他诉讼请求。

    如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。

    案件受理费326元，减半收取计163元，由被告中国太平洋人寿保险股份有限公司平顶山中心支公司负担。

    如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于河南省平顶山市中级人民法院。

    审判员　　王少磊

    二〇二一年五月十三日

    书记员　　胡蒙蒙

    附本案法律依据：

    《中华人民共和国保险法》

    第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。

    第十五条除本法另有规定或者保险合同另有约定外，保险合同成立后，投保人可以解除合同，保险人不得解除合同。

    第十六条订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。

    投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。

    前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。

    投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。

    投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费。

    保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。

    保险事故是指保险合同约定的保险责任范围内的事故。

    《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》

    第八条保险人未行使合同解除权，直接以存在保险法第十六条第四款、第五款规定的情形为由拒绝赔偿的，人民法院不予支持。但当事人就拒绝赔偿事宜及保险合同存续另行达成一致的情况除外。